Antragstellung einer Pflegestufe

Die Pflegestufe muss der Betroffene bei der Pflegekasse beantragen. Dazu reicht in der Regel zunächst ein formloser Antrag. Häufig bieten Kassen auch vorgefertigte Formulare, die einfach ausgefüllt werden.

Tipp: Fragen Sie schriftlich bei Ihrer Krankenversicherung nach einem Antragsformular für Leistungen der Pflegeversicherung sowie nach einer kurzfristigen Begutachtung. Nach Erhalt der Unterlagen müssen Sie jene ausfüllen und zurücksenden. Für Privatpatienten ist die entsprechende PKV zuständig.

Pflegetagebuch

Wichtig ist häufig, den individuellen Hilfebedarf vorab zu bestimmen. Hierzu hilft ein Pflegetagebuch, welches sich meist direkt bei der Krankenkasse oder als Download beziehen lässt. Über den Verlauf von einer bis zwei Wochen trägt die Pflegeperson ihre Pflegetätigkeiten minutiös in diese Liste ein. Relevant ist die jeweilige Dauer der Pflegeverrichtung. Hinweis: Medizinische Behandlungspflege wie bspw. Verbandswechsel oder Medikamentengabe haben keinen Einfluss auf die Ermittlung der Pflegestufe.

Gutachtertermin

Nach der Antragstellung erfolgt ein Gutachtertermin, währenddessen die Pflegesituation eingeschätzt wird.

Pflegestufe beantragen

Wer pflegebedürftig wird, hat automatisch Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung – entweder als Zahlung von Pflegegeld bei ehrenamtlicher Pflege oder die Versicherung übernimmt die Aufwendungen für eine professionelle Pflegetätigkeit. Zusätzlich werden ggf. die Kosten für Pflegehilfsmittel oder die Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes getragen.

Die Höhe der Zahlungen bzw. die max. Kostenübernahme ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung in eine Pflegestufe. Welche Pflegestufe schließlich vorliegt, entscheidet die Pflegekasse unter Berücksichtigung eines Pflegegutachtens. Ausschlaggebendes Kriterium ob Pflegestufe 1, 2, 3, 4 oder 5 ist der zeitliche Aufwand der Pflege, d. h. die Zeit, welche eine nicht ausgebildete Pflegekraft oder ein Familienangehöriger für die Hilfeleistung benötigt. Dieser Zeitaufwand wird in Grundpflege (Körperpflege, Mobilität, Ernährung) sowie weitergehende Versorgung (z. B. hauswirtschaftliche Tätigkeiten) getrennt.

Der Gutachter kommt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei Privatpatienten von der Medicproof GmbH, einer Tochtergesellschaft des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV).

Wichtig: Der Termin wird immer angekündigt. Es empfiehlt sich, dass pflegende Angehörige bei dem Besuch anwesend sind und das Pflegetagebuch bereithalten. Gutachter haben oft nur eine kurze Zeitspanne zur Verfügung, um den individuellen Hilfebedarf einzuschätzen. Umso notwendiger die detaillierte Beschreibung im Pflegetagebuch.

Tipp: Seien Sie ehrlich und halten Sie keine Informationen aus Scham oder Stolz (z. B. bei Inkontinenz) zurück. Das Gutachten ist maßgeblich für die Pflegestufe.

Einstufung

Innerhalb von höchstens 5 Wochen nach dem Antragseingang bei der Pflegekasse muss dem Antragsteller ein Ergebnis über die Einstufung vorliegen. Danach besteht eine Frist von einem Monat, gegen die Einschätzung der Pflegestufe schriftlich Widerspruch einzulegen.

Tipp: Begründen Sie in einem Widerspruch Ihre Einschätzung. Argumentieren Sie sachlich, warum die Pflegestufe Ihrer Meinung nach zu niedrig ausfällt oder ganz verweigert wurde. Sofern Sie Hilfestellungen bei Ihrem Widerspruch benötigen, wenden Sie sich an eine der vielen Beratungsstellen (z. B. Caritas, Arbeiterwohlfahrt) oder einen Anwalt.

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